Регистрационный номер № _________
Заведующему МБДОУ
детский сад № 4 «Чиполлино»
Хромовой Оксане Сергеевне
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии) родителя
___________________________________
(законного представителя) ребенка
Документ удостоверяющий личность:
___________________________________
___________________________________
(реквизиты документа удостоверяющего личность родителя
(законного представителя) ребенка )
Заявление
Прошу принять _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)ребенка)
«_____» ___________20____ года рождения, место рождения ___________________________________,
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установлении опеки (при наличии) ______________________
проживающего по адресу __________________________________________________________________
(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка)
на обучение по __________________________________________ программе дошкольного образования,
(образовательной / адаптированной образовательной)
потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)___________(да/нет),
в группе ______________________________ направленности, с _________ часовым режимом пребывания.
(общеразвивающей/компенсирующей)
Желаемый язык образования _______________________________________________(выбор языка
образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Желаемая дата приема на обучение _______________________
МАТЬ_______________________________________ ОТЕЦ _______________________________________
(полностью: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
(полностью: фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
____________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Адрес фактического проживания:_______________ Адрес фактического проживания:_______________
____________________________________________ ____________________________________________
Адрес электронной почты при наличии:
Адрес электронной почты при наличии:
____________________________________________ ____________________________________________
Телефон:____________________________________ Телефон:____________________________________
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в
порядке, установленном законодательством РФ.
С Уставом, датой предоставления и регистрационном номером лицензии на осуществление
образовательной деятельности, образовательными программами, правилами приема на обучение по
образовательным программам дошкольного образования, другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности ознакомлен(а). Локальные акты размещены
на сайте МБДОУ детский сад №4 «Чиполлино» https://chipollino4.tvoysadik.ru/
С постановлением Администрации муниципального образования г. Саяногорск от 07.09.2020 №570
«О закреплении муниципальных бюджетных образовательных организаций, реализующих
образовательную программу дошкольного образования, за конкретными территориями муниципального
образования город Саяногорск» ознакомлен(а)
______________/ _______________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
«_____» _____________ 20____г.
